Аспирация околоплодными водами: Ошибка выполнения

Синдром аспирации мекония

Синдром аспирации мекония (САМ) — тяжелое расстройство дыхания у детей вследствие попадания мекония в нижние дыхательные пути.

Меконий — первородный кал, темно-зеленоватая субстанция, заполняющая толстый кишечник. В состав мекония входят: гликопротеин, в частности сиаломукополисахарид, секрет желудочно-кишечного тракта, вода, билирубин, желчные пигменты, околоплодные воды и переваренный эпителий с волосами.

Частота встречаемости синдрома аспирации мекония варьируется в пределах 2–3 %, в то время как окрашивание меконием околоплодных вод наблюдается у 9–15 % рожениц. При переношенной беременности частота встречаемости мекония в околоплодных водах составляет 20–30 %. На долю обнаружения мекония в околоплодных водах при недоношенной беременности приходится всего 2–4 %.

Для оценки мекония используется специальная шкала: критериями является консистенция и цвет.

Оценка мекония по шкале в 2Б–3В является прогностически неблагоприятным исходом, поскольку повышается риск САМ и нарушения мозгового кровообращения вследствие гипоксии.

Пассаж мекония в околоплодные воды как правило происходит на 37 неделе, однако в литературе описаны случаи пассажа до 34 недели. Частота встречаемости напрямую коррелирует с гестационным возрастом, это обусловлено миелинизацией нервных волокон, повышением парасимпатического тонуса и увеличением концентрации мотилина, который напрямую влияет на перистальтику кишечника. Также на пассаж мекония оказывает влияние вес плода более 3500 г, при массе плода менее 2000 г выделение мекония не характерно.

Не существует единой патогенетической теории пассажа мекония, некоторые авторы, например J. Neu, придерживаются мнения, что отхождение мекония абсолютно физиологический процесс, который свидетельствует о зрелости желудочно-кишечного тракта. В исследованиях F. C. Miller был проведен анализ гипоксии при наличии светлых амниотических вод и отсутствия примесей мекония. Плод оказывает влияние на обмен околоплодных вод за счет мочевыделения, секреции дыхательной системы и заглатывания амниотической жидкости.

Некоторые авторы связывают пассаж мекония с активацией вагуса при периодическом давлении пуповины. Ряд исследователей придерживаются мнения о влиянии перерастяжения кишечника на отхождение мекония.

При асфиксии запускается следующий каскад реакций: в результате спазма сосудов брыжейки происходит усиление перистальтики кишечника, что в свою очередь ведет к расслаблению анального сфинктера и дальнейшему выделению мекония. В то же время обвитие пуповины вокруг шеи приводит к активации вагуса и усилению пассажа мекония при отсутствии асфиксии.

К факторам риска САМ относят: экстрагенитальная патология и осложнения гестационного периода, которые приводят к фетоплацентарной недостаточности, перенашивание беременности более 40 недель, запоздалые роды, аномалии родовой деятельности, длительное течение родов у женщин с хронической гипоксией плода, крупный плод, нерациональное применение утеротонических средств.

Основным инициирующим звеном патогенеза САМ является внутриутробное проникновение мекониальных вод в дыхательные пути ниже голосовой щели. Внутриутробно дыхательные пути плода заполнены жидкостью, которая участвует в образовании амниотической жидкости. При этом плод производит дыхательные движения ДД, при закрытой голосовой щели, которая препятствует попаданию амниотической жидкости в легкие. За счет открывающегося сфинктерного механизма, происходит заглатывание легочной жидкости.

Внутриутробное дыхание плода имеет ряд особенностей: во-первых, отсутствие силы поверхностного натяжения, во-вторых, отсутствие газообмена в легких, в-третьих, за счет горизонтального расположение ребер у плода грудная клетка постоянно находится в состоянии вдоха, а также высокое стояние диафрагмы ограничивает экскурсионные движения грудной клетки.

Изменение характера дыхательной деятельности плода является одним из ранних маркеров, свидетельствующих о нарушении состояния плода. Острая гипоксия сопровождается уменьшением глубины вдохов и возникновением одышки.

Повышение внутриматочного давления за счет усиления родовой деятельности провоцирует у плода рефлекс ныряния, как при погружении человека под воду, за счет перераспределения кровотока и замедления сердечных сокращений, проявляющееся децелерациями 1 типа. При этом рефлекторная деятельность ЦНС подавляется, в результате формируются децелерации 2 типа.

В результате выраженной хронической антенатальной гипоксии начало родовой деятельности ведет к повышению внутриматочного давления, что в совокупности с отрицательным давлением в плевральной полости при открытой голосовой щели формирует условия для проникновения мекониальных вод в дыхательные пути плода.

Одно из последствий синдрома аспирации мекония — ранняя механическая закупорка дыхательных путей, которая через 48 часов формирует химический пневмонит. Более грозным осложнением является полная закупорка дыхательный путей, способствующее формированию субсегментарных ателектазов. Это приводит к снижению вентиляционно-перфузионных соотношений, в результате снижается диффузионная способность легких при нарастающем сопротивлении легочных путей. Результатом усиленного дыхания и неравномерной вентиляции служат разрывы альвеол, который будут дополнительно провоцировать утечку воздуха из легких.

Профилактикой САМ является тщательный мониторинг женщин, входящих в группу риска, особенно в III семестре, в который входит функциональная оценка состояния плода, включающая в себя оценку реактивности сердечно-сосудистой системы, двигательной активности, частоты и типа ДД и оценку мышечного тонуса.

Источники:

  1. Yeh T. F. Meconium Aspiration Syndrome: The Core Concept of Pathophysiology during Resuscitation //Neonatal Medicine. – 2017. – Т. 24. – №. 2. – С. 53-61.
  2. Chettri S., Bhat B. V., Adhisivam B. Current concepts in the management of meconium aspiration syndrome //The Indian Journal of Pediatrics. – 2016. – Т. 83. – №. 10. – С. 1125-1130.
  3. Lee J. H. et al. Meconium aspiration syndrome: a role for fetal systemic inflammation //American journal of obstetrics and gynecology. – 2016. – Т. 214. – №. 3. – С. 366. e1-366. e9.
  4. Oliveira C. P. L. et al. Meconium aspiration syndrome: risk factors and predictors of severity //The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. – 2019. – Т. 32. – №. 9. – С. 1492-1498.
  5. Lindenskov P. H. H. et al. Meconium aspiration syndrome: possible pathophysiological mechanisms and future potential therapies //Neonatology. – 2015. – Т. 107. – №. 3. – С. 225-230.

Синдром аспирации мекония — причины, симптомы, диагностика и лечение

Синдром аспирации мекония – состояние острой дыхательной недостаточности вследствие внутриутробного попадания в легкие ребенка мекониальных масс с закупоркой просвета бронхов. Характерен синюшный оттенок кожи с рождения, тяжелое шумное дыхание с западением уступчивых мест груди. Состояние расценивается как тяжелое. Синдром аспирации мекония диагностируется на основании внешних признаков дыхательной недостаточности, физикального осмотра и рентгенографической картины. Лечение комплексное, направлено на механическое очищение бронхиального дерева, усиленную оксигенацию и борьбу с инфекционными осложнениями.

Общие сведения

Синдром аспирации мекония – поражение легких новорожденного с высокой вероятностью летального исхода. Смертность достигает 10%, связана с массивной аспирацией мекониальных масс и развитием септического состояния. Частицы первородного кала определяются в амниотической жидкости у 5-20% рожениц, однако заболевание возникает не всегда. Синдром аспирации мекония встречается с частотой около 2-4%. Обычно развивается у доношенных и переношенных детей, у недоношенных встречается реже в связи с особенностями нервной системы, практически исключающими пассаж мекония в околоплодные воды. Является одной из важнейших проблем современной педиатрии в связи с многофакторностью развития и трудностями терапии. В частности, нередко необходимо длительное нахождение ребенка на ИВЛ, что может служить дополнительной причиной развития резистентных к лечению пневмоний.

Синдром аспирации мекония

Причины синдрома аспирации мекония

Хотя этиология состояния продолжает изучаться, большинство исследователей склоняются к гипоксической природе синдрома аспирации мекония. Недостаток кислорода, который возник внутриутробно или в процессе родов, рефлекторно повышает тонус парасимпатической нервной системы. Одновременно происходит централизация кровоснабжения, то есть перераспределение крови с преимущественной циркуляцией в жизненно важных органах (сердце, легкие, мозг) в ущерб всем остальным органам и системам, в том числе кишечнику. Эти два фактора в сумме приводят к гипоксии сосудов брыжейки и рефлекторному расслаблению гладкой мускулатуры кишечника. Как следствие, происходит пассаж первородного кала в околоплодные воды с дальнейшим попаданием в легкие.

Существует большое количество возможных причин гипоксии. Чаще всего дефицит поступления кислорода связан с патологией плаценты, поскольку именно плацентарный кровоток является источником кислорода во внутриутробном периоде развития. Как правило, речь идет о хронической фетоплацентарной недостаточности, обусловленной соматическими заболеваниями матери (в частности, сахарным диабетом и артериальной гипертензией), патологией сосудов плаценты и т. д. Второй вариант – это патологии пуповины или механическое сдавление дыхательных путей (обвитие), что также запускает описанные выше механизмы, приводящие к появлению мекония в околоплодных водах. Определенную роль играет большой вес плода и малое количество амниотической жидкости.

Симптомы и диагностика синдрома аспирации мекония

Синдром аспирации мекония может развиваться с первых минут жизни или спустя несколько часов и даже дней после периода мнимого благополучия. Во многом это зависит от того, как долго малыш испытывал гипоксию, находясь в утробе матери. При раннем появлении симптомов ребенок начинает испытывать трудности с дыханием сразу после рождения. Малыш тяжело и шумно дышит, заметно западение надключичных ямок, межреберных промежутков и других уступчивых мест грудной клетки. Внешне ребенок цианотичный, беспокойный, в тяжелых случаях нервная система, наоборот, угнетена, и пациент выглядит заторможенным. При отсроченном начале синдрома аспирации мекония наблюдаются те же симптомы, но время их возникновения приходится на более поздний период.

Первичная диагностика возможна еще в процессе планового обследования во время беременности. Кардиотокография плода отчетливо показывает затруднение дыхания малыша, в подобных случаях необходимо дальнейшее обследование и поиск причин гипоксии, в частности – анализ амниотической жидкости для выявления в ней частиц мекония. Возможно решение вопроса о досрочном родоразрешении. В процессе интранатальной диагностики синдрома аспирации мекония обращает на себя внимание зеленоватый цвет околоплодных вод, иногда частицы мекония удается визуализировать. Также часто наблюдается зеленоватый цвет ногтей, кожи и пуповины малыша, что, как правило, свидетельствует в пользу длительной внутриутробной гипоксии и тяжелого течения синдрома аспирации мекония.

Аускультативно педиатр прослушивает разнокалиберные хрипы, при перкуссии легких участки приглушения чередуются с участками с коробочным звуком. Данные физикального осмотра подтверждаются рентгенографически. На снимке определяются участки ателектаза (спадания альвеол) и эмфиземы (патологического расширения дистальных отделов легких). Такая картина является следствием механической закупорки частицами мекония просвета мелких бронхов, а также вторичного воспалительного процесса, обусловленного токсичностью мекониальных масс. В тяжелых случаях на рентгенограмме обнаруживается так называемая «снежная буря», когда почти вся поверхность альвеол спадается, и остается множество эмфизематозно расширенных участков, неспособных обеспечить циркуляцию воздуха.

Лечение синдрома аспирации мекония

Если синдром аспирации мекония диагностируется еще до родов, то уже в процессе родоразрешения, когда рождается головка, необходимо произвести отсасывание специальным катетером Де Ли. Одна только эта манипуляция, выполненная как можно раньше, позволяет частично освободить верхние дыхательные пути и значительно улучшить оксигенацию. После рождения пациентам с синдромом аспирации мекония проводится лаваж (введение физиологического раствора в трахею с последующим отсасыванием до чистого отделяемого). При наличии выраженной дыхательной недостаточности показано подключение новорожденного к системе ИВЛ.

Важно учитывать, что к моменту подключения ИВЛ легкие должны быть очищены, поскольку в противном случае возможно продвижение оставшихся частиц мекония в дистальные отделы с последующим усугублением дыхательной недостаточности. С целью более быстрого расправления участков ателектаза назначается сурфактант, иногда – оксид азота. Обязательно применение антибиотиков, поскольку частым осложнением синдрома аспирации мекония является аспирационная пневмония. В наиболее тяжелых случаях выполняется экстракорпоральная мембранная оксигенация. Все манипуляции проводятся в отделении реанимации.

Прогноз и профилактика синдрома аспирации мекония

Основным фактором, провоцирующим развитие синдрома аспирации мекония, является внутриутробная гипоксия, поэтому все профилактические мероприятия проводятся в период беременности. Необходима своевременная диагностика и лечение фетоплацентарной недостаточности и соматических заболеваний матери. Стоит избегать перенашивания, которое также повышает риск синдрома аспирации мекония. Прогноз заболевания неблагоприятный. Летальность составляет 10%, выжившие дети в дальнейшем часто имеют хронические легочные патологии. Возможно отставание в развитии вследствие длительной гипоксии.

Синдром аспирации мекония | Johns Hopkins Medicine

Синдром аспирации мекония | Медицина Джона Хопкинса

Что такое синдром аспирации мекония?

Меконий – это первый кал новорожденного. Синдром аспирации мекония возникает, когда новорожденный вдыхает смесь мекония и амниотической жидкости в легкие примерно во время родов. Синдром аспирации мекония, основная причина тяжелых заболеваний и смерти новорожденных, встречается примерно у 5-10% новорожденных. Обычно это происходит, когда плод подвергается стрессу во время родов, особенно когда срок родов истек.

Симптомы

  • Синеватый цвет кожи у младенцев
  • Проблемы с дыханием
  • Темное, зеленоватое окрашивание или прожилки амниотической жидкости или явное присутствие мекония в амниотической жидкости
  • Вялость у младенцев при рождении

Диагностика

  • Перед родами фетальный монитор может показывать замедление сердечного ритма.
  • При рождении в амниотической жидкости можно увидеть меконий. Самый точный тест для проверки возможной аспирации мекония включает поиск окрашивания меконием голосовых связок с помощью ларингоскопа.
  • Аномальные звуки дыхания, особенно грубые, хриплые звуки, выслушиваются через стетоскоп.
  • Анализ газов крови показывает низкую кислотность крови, пониженное содержание кислорода и повышенное содержание углекислого газа.
  • На рентгенограмме грудной клетки могут быть видны пятна или полосы в легких.

Лечение

Рот новорожденного следует отсосать, как только можно будет увидеть головку во время родов. Дальнейшее лечение необходимо, если имеется густое окрашивание меконием и дистресс плода. Младенец может быть помещен в палату специального ухода или в отделение интенсивной терапии новорожденных. Другие методы лечения могут включать:

  • Антибиотики для лечения инфекции
  • Дыхательный аппарат для раздувания легких
  • Использование грелки для поддержания температуры тела
  • Постукивание по груди для разжижения выделений

Если во время беременности не было признаков дистресса плода и ребенок является энергичным доношенным новорожденным, специалисты рекомендуют не проводить глубокую аспирацию дыхательного горла из опасения вызвать определенный тип пневмонии.

Прогноз

В большинстве случаев прогноз отличный и побочных эффектов нет. В более тяжелых случаях могут возникнуть проблемы с дыханием, хотя обычно они проходят через два-четыре дня. Однако учащенное дыхание может сохраняться в течение нескольких дней. Младенец с тяжелой аспирацией, которому требуется дыхательный аппарат, может иметь более осторожный исход. Недостаток кислорода в матке или осложнения аспирации мекония могут привести к повреждению головного мозга. Аспирация мекония редко приводит к необратимому повреждению легких.

Связанные

  • Педиатрический

    Цекостомия для детей

  • Гипокальциемия

    Гипокальциемия у детей

  • Детское здоровье

    Гипоспадия

Похожие темы

Что вам нужно знать

Амниотическая жидкость играет важную роль, когда плод развивается в матке матери. Эта жидкость защищает растущего ребенка от ударов по телу матери. Он способствует развитию мускулатуры и скелета. А при проглатывании плодом в утробе матери околоплодные воды даже помогают развиваться желудочно-кишечному тракту ребенка.

К сожалению, если ребенок вдыхает амниотическую жидкость во время родов, это может привести к серьезным проблемам. Случайное попадание вещества в дыхательное горло или легкие называется аспирацией, а аспирация амниотической жидкости может вызвать серьезные осложнения, если ее вовремя не обнаружить и не лечить.

Являются ли аспирация амниотической жидкости и аспирация амниотической жидкости пневмонией одним и тем же?

Хотя все случаи аспирации амниотической жидкости являются результатом аспирации амниотической жидкости, не все случаи аспирации амниотической жидкости перерастают в пневмонию. Аспирация амниотической жидкости также называется аспирацией мекония. Меконий, черное смолистое вещество, является первым стулом ребенка, который обычно выходит вскоре после рождения.

Однако иногда ребенок испражняется до рождения, и этот стул — меконий — попадает в амниотическую жидкость. Когда младенец делает свой первый вдох, он может аспирировать амниотическую жидкость, загрязненную меконием, и этот меконий может проникнуть глубоко в легкие ребенка, что приведет к затруднению дыхания и серьезным инфекциям, таким как пневмония.

Медицинский персонал может диагностировать аспирацию мекония, проверяя амниотическую жидкость при рождении на наличие мекония. Также может быть назначен рентген грудной клетки. У ребенка с аспирацией мекония может быть затрудненное дыхание или учащенное дыхание; издавать булькающие звуки при дыхании; заметное напряжение при дыхании или вздутие грудной клетки; или иметь обесцвечивание кожи и ногтей.

Аспирация мекония бывает только у небольшого числа родов, и еще реже у новорожденных развиваются осложнения пневмонии. Когда это происходит, это может быть опасно для жизни. Меконий, как и любой кал, содержит бактерии, которые, если их вовремя не лечить, могут вызвать развитие пневмонии. В некоторых случаях пневмония может быть вызвана вирусной инфекцией, но в большинстве случаев пневмония у новорожденных является бактериальной.

Как моя медицинская бригада должна предотвращать или лечить проблемы с аспирацией амниотической жидкости?

Если у ребенка есть подозрение на аспирацию амниотической жидкости, содержащей меконий, ему могут быть назначены антибиотики. Поскольку новорожденный ребенок может иметь недостаточно развитую иммунную систему, антибиотики могут быть важной поддержкой. При необходимости медицинский персонал может подключить ребенка к аппарату искусственной вентиляции легких, чтобы уменьшить нагрузку на легкие ребенка и стабилизировать дыхание. Также может потребоваться введение кислорода. В наиболее тяжелых случаях ребенку может потребоваться экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) для поддержки или замены функции легких.

Иногда можно предотвратить аспирацию амниотической жидкости, загрязненной меконием. Например, если медицинский персонал подозревает, что амниотическая жидкость содержит меконий, они могут назначить амниоинфузию во время родов, что позволяет вывести окрашенную меконием жидкость. Кесарево сечение (кесарево сечение) также может быть целесообразным при определенных обстоятельствах.

Мой врач не смог решить проблему аспирации амниотической жидкости у моего ребенка?

Когда вы рожаете и рожаете, происходит много всего, и вы, вероятно, не были сосредоточены на каждом действии вашего врача. Однако, если ваш ребенок аспирировал амниотическую жидкость, и особенно если в результате у вашего ребенка развилась пневмония, вы можете задаться вопросом, не сделал ли ваш врач что-то, что он мог сделать, и может ли его поведение даже быть медицинской халатностью.

Стоит отметить, что плохой исход не обязательно означает врачебную ошибку. Тем не менее, часто есть вещи, которые медицинские работники могут и должны делать, но они этого не делают, что приводит к травме.

Врачебная ошибка требует четырех вещей:

  • Профессиональный долг, например, между врачом и пациентом;
  • Нарушение обязанностей, например, неспособность действовать так, как разумный врач действовал бы в такой ситуации;
  • Травмы, вызванные нарушением служебных обязанностей, такие как предотвратимая инфекция;
  • Ущерб, такой как медицинские счета, понесенные в результате травмы или боли и страданий.