Объем околоплодных вод: Маловодие и многоводие: что это значит?

Многоводие у беременных

• Определения термина многоводие
• Причины многоводия при беременности
• Диагностика многоводия
• Лечение многоводия

Амниотическая жидкость или оклоплодные воды – это жидкая среда, в которой находится плод во время беременности. Амниотическая жидкость играет роль амортизатора, смягчающего механические воздействия на плод, предохраняя его от травм, позволяет нормально развиваться легким плода и служиет барьером от инфекций. Количество околоплодных вод достигает 800- 1000 мл к 36-37 неделе беременности. Увеличенное количество околоплодных вод – многоводие – сигнализирует прежде всего о различных аномалиях плода. Около 20% детей, родившихся у матерей с многоводием, имеют различные врожденные аномалии. Патофизиологически многоводие у беременных возникает из-за нарушения акта глотания у плода или из-за аномалий желудочно – кишечного тракта. Дело в том, что постоянство количества околоплодной жидкости обеспечивается с одной стороны выделением мочи плода, а с другой стороны – заглатыванием жидкости и ее всасыванием а желудочно –кишечном тракте плода. Нарушение этих процессов и ведет к многоводию.

Определения термина многоводие

Для постановки диагноза многоводие условно живот беременной делят на четыре квадранта. В каждом квадранте живота в полости матки определяют количество околоплодной жидкости, которое измеряют как наибольший вертикальный размер в сантиметрах. Если с одном из карманов наибольший вертикальный размер достигает 8 см и выше, или сумма высот всех карманов составляет более 24 (индекс амниотической жидкости) – это свидетельствует о количестве околоплодных вод более 2 л. Такое количество называется многоводием.

Причины многоводия при беременности

Причины возникновения многоводия в некоторых случаях очевидны, а в некоторых — трудны для объяснения. Наиболее часто встречаются:

• При беременности двойней. Иногда развивается синдром близнецового перетекания, когда один плод служит донором, а другой- реципиентом. Соответственно у одного плода может развиваться маловодие, а у другого – многоводие. Также многоводие может быть присуще многоплодной беременности.
• Врожденные аномалии плода: атрезия (заращение) пищевода, агенезия (недоразвитие) трахеи, атрезия двенадцатиперстной кишки и различных отделов желудочно-кишечного тракта плода.
• Аномалии центральной нервной системы или нейромышечные аномалии, вызывающие нарушение глотания.
• Врожденные аномалии сердечного ритма, сопровождающиеся водянкой и кровотечениями плода и парвовирусная инфекция.
• Сахарный диабет у матери
• Хромосомные аномалии: трисомии по 21, 13 и 18 парам хромосом.
• Синдром фетальной акинезии с отсутствием глотания

Диагностика многоводия

Многоводие чаще всего обнаруживается во время планового узи при беременности. В любом случае, при наличии явных клинических признаков, объективно оценить степень многоводия можно только при УЗИ. Так как увеличенный объем околоплодных вод может привести к развитию преждевременных родов, необходимо установить не только сам факт наличия многоводия, но и выявить причину его развития для устранения. В связи с этим при проведении узи перед врачом стоит задача прицельного поиска признаков, указывающих на возможные причины многоводия. Такое исследование уже носит характер экспертного:

• Регистрируют, есть ли глотательные движения у плода. Отсутствие его может быть при анэнцефалии, синдроме Дауна, трисомии по 18 хромосоме, мышечной дистрофии и скелетной дисплазии
• Оценивают анатомию плода: объемные образования в легких, наличие грыжи диафрагмы, отсутствие сигнала от желудка (подразумевает атрезию пищевода), деформацию двенадцатиперстной кишки (т.н. «песочные часы» при атрезии части кишки)
• Исследование сердца плода на предмет врожденных пороков и аритмий, ведущих к сердечной недостаточности и отеку
• Оценивают размеры плода для диагностики его крупных размеров при неконтролируемом диабете у матери
• Оценивают скорость кровотока в средней мозговой артерии плода для диагностики фетальной анемии

Лабораторные исследования при многоводии

При многоводии могут быть проведены такие тесты, в зависимости от вероятной причины развития данного нарушения:

• Определение толерантности к глюкозе у матери
• Исследование на наличие у матери антител к эритроцитам плода (как фактор развития гемолитической болезни плода)
• Исследование на инфекции: сифилис, иммуноглобулины к цитомегаловирусу и к токсоплазме, к парвовирусу В19 и к вирусу краснухи
• Кариотипирование плода при подозрении на наличие хромосомных аномалий

Лечение многоводия

Так как у беременных с многоводием существует повышенный риск преждевременных родов из-за растяжения матки околоплодными водами, данное состояние требует тщательного врачебного контроля и медицинской помощи. Для этого принимают такие меры:

• Увеличивают количество УЗИ при беременности до 1-2 раз в неделю для мониторинга количества околоплодных вод и состояния плода
• Назначают постельный режим
• Проводят еженедельный акушерский осмотр
• Если многоводие ассоциировано с водянкой плода из-за гемолитической анемии, проводят внутриутробное переливание эритроцитарной массы плоду
• В случае необходимости к консультированию беременной привлекаются врачи смежных специальностей – детские хирурги, кардиологи, неонатологи, генетики.

Фармакологические препараты, применяемые для симптоматического лечения многоводия

В последнее десятилетие хорошо зарекомендовало себя применение индометацина – препарата, подавляющего синтез простагландинов в организме и влияющего на уменьшение образования мочи у плода. Тем самым достигается уменьшение объема околоплодных вод. В целом же беременные с многоводием, которое может привести к преждевременным родам должны быть госпитализированы для постоянного врачебного наблюдения начиная с 26-33 недели.

в акушерстве и гинекологи мы работаем по таким направлениям как:

• Ведение беременности с ранних сроков до родов
• Женская консультация
• TORCH инфекции (торч-инфекции)
• Антифосфолипидный синдром
• Базальная температура
• Беременность
• Ветрянка при беременности
• Планирование беременности
• Лекарства при беременности
• Внематочная беременность
• Восстановление промежности после родов
• Выделения у женщин из влагалища, выделения при беременности
• Выкидыш (самопроизвольный аборт)
• Рецидивирующее невынашивание беременности
• Генитальный герпес во время беременности
• Задержка месячных

• Замершая беременность
• Инфекции мочевыводящих путей у беременных
• Интимная пластика без операции
• Календарь беременности
• Лактация
• Многоводие у беременных
• Овуляция
• Определение пола ребенка
• Отеки при беременности
• Первые признаки беременности: симптомы беременности
• Прерывание беременности
• Пренатальный скрининг (двойной и тройной тест)
• Резус конфликт при беременности
• Тест на беременность
• Токсикоз при беременности
• Узи-диагностика синдрома Дауна и других хромосомных аномалий

Лечим такие проблемы:

• Аденомиоз
• Андексит
• Бактериальный вагиноз
• Бели
• Боли внизу живота
• Боль при мочеиспускании
• Боли при месячных: если в месячные болит
• Бесплодие
• Бесплодие при метаболическом синдроме: бесплодие у женщин с избыточной массой тела
• Необъясненное бесплодие
• Вагинальное кровотечение
• Вагинит
• Вирус папилломы человека (ВПЧ)
• Восстановление проходимости маточных труб
• Воспаление придатков
• Воспаление шейки матки
• Генитальный герпес
• Гиперплазия эндометрия
• Гарднереллез
• Дисплазия шейки матки
• ИППП
• О схемах лечения ЗППП
• Зуд половых органов
• Кондиломы
• Киста яичника

• Климакс
• Кровь в моче (гематурия)
• Кольпит
• Мастопатия
• Маточное кровотечение
• Месячные (менструация)
• Миома матки
• Микоплазмоз
• Молочница
• Папилломавирус
• Поликистоз яичников
• Полипы
• Противозачаточные средства
• ПМС — предменструальный синдром
• Рак матки
• Рак шейки матки
• Ранний климакс (ранняя менопауза)
• Синдром поликистозных яичников
• Спираль (внутриматочная спираль)
• Трихомониаз
• Уреаплазмоз
• Хламидиоз
• Цервицит
• Цистит
• Частое мочеиспускание
• Эрозия шейки матки
• Эндометрит
• Эндометриоз
• Эндоцервицит

Оперативная гинекология:

• Диагностическая гистероскопия (офисная)
• Хирургическая гистерорезектоскопия
• Диагностическая лапароскопия
• Лапароскопическая пластика маточных труб
• Лапароскопическая миомэктомия
• Лапароскопическое лечение внематочной беременност
• Лапароскопическое лечение эндометриоза
• Лапароскопическое лечение пролапса органов малого таза

• Лапароскопическое удаление кисты яичника
• Лапароскопическое лечение поликистоза яичников (дриллинг)
• Пластика малых половых губ
• Пластика влагалища после родов
• Хирургическое лечение недержания мочи
• Хирургическое лечение бартолинита (киста, абсцесс бартолиниевой железы)

Какое количество околоплодных вод в норме?

Амниотическая жидкость Это важное вещество для нормального развития беременности. . Примерно через 15 дней после беременности начинает вырабатываться это вещество, которое, в частности, отвечает за защиту ребенка. На протяжении всей беременности количество жидкости будет увеличиваться по мере роста плода. Посмотрим, какое количество околоплодных вод в норме при обычной беременности.

Индекс

• 1 Что такое околоплодные воды и как ее производят?
• 2 Какое количество околоплодных вод в норме?
• 3 Что делать, если у меня нет нормального количества околоплодных вод?

Что такое околоплодные воды и как ее производят?

Амниотическая жидкость — это легкое вещество желтоватого цвета, состоящее из углеводов, белков, мочевины, липидов, электролитов и фосфолипидов. Все эти элементы необходимы малышу для нормального развития в течение 40 недель беременности. Но также, жидкость содержит вещество, позволяющее выявить возможные пороки развития, которые являются клетками плода.

На ранних сроках беременности жидкость вырабатывается самой матерью. В течение первого триместра жидкость еСоздается собственной плазмой матери. и попадает в амниотический мешок через вашу кровеносную систему.

Примерно после первых 18 недель беременности младенец — тот, кто создает жидкость и частично меняет ее состав а также количество. С наступлением второго триместра беременности ребенок начинает глотать околоплодные воды, поэтому он также начинает вырабатывать и выделять мочу. Таким образом, с этого момента жидкость почти на 90% будет образовываться мочой плода.

Какое количество околоплодных вод в норме?

Количество околоплодных вод увеличивается с того момента, как это начинает происходить это вещество, до последних дней беременности. Затем эта сумма начинает немного уменьшаться до момента доставки.

Обычно это количество околоплодных вод на протяжении всей беременности:

• В начале беременности, когда начинают выделяться околоплодные воды, общее количество этого вещества составляет около 100 мл. Это примерно на 14 неделе беременности, примерно.
• К 20 неделе количество жидкости увеличивается примерно до 400 мл.
• Прибытие на 25 неделе, количество обычно составляет около 600 мл.
• Между 32 и 34 неделями жидкость достигает своего наибольшего объема, и во многих случаях может достигать 1000 мл.
• В это время количество жидкости начнет немного уменьшаться, что до момента подачи уменьшит ее объем примерно на 20%. Обычно рождается ребенок при рождении в количестве от 600 до 800 мл жидкости, хотя бывают и исключения. По этой причине очень важно следить за посещениями врача, назначенными специалистом.

Что делать, если у меня нет нормального количества околоплодных вод?

Это может происходить и происходит в некоторых случаях, что количество жидкости ненормальное по разным причинам. Эта аномалия может возникать как из-за избытка жидкости, так и как дефект, в обоих случаях она может представлять серьезный риск для ребенка, и поэтому очень важно измерять количество околоплодных вод при каждом гинекологическом осмотре. Даже если вы заметили, что теряете околоплодные воды, очень важно обратиться в скорую медицинскую помощь.

Если вы не можете точно сказать, вызваны ли ваши потери околоплодными водами или другим веществом, ссылку вы найдете несколько советов, которые могут вам помочь. Помните, что это вещество жизненно важно для здоровья ребенка, и отклонения от нормы в жидкости могут подвергнуть риску вашего ребенка.

Самые частые проблемы околоплодных вод по количеству, следующие:

• Олигогидрамнион: В таком случае, количество жидкости меньше в норму и может возникать из-за различных факторов. Это может быть предупреждением о врожденной патологии, трещине в амниотическом мешке или о том, что у ребенка проблемы с почками.
• Многоводие: В этом случае происходит то, что более текучий чем обычно. Опять же, это может быть вызвано врожденной аномалией ребенка, а также в случае многоплодной беременности или гестационного диабета у матери. Хотя есть случаи, в которых причина совершенно неизвестна.

Содержание статьи соответствует нашим принципам редакционная этика. Чтобы сообщить об ошибке, нажмите здесь.

Вы можете быть заинтересованы

Когда и как действовать

Д-р Гидини — профессор Джорджтаунского университета, Вашингтон, округ Колумбия, и директор Перинатального диагностического центра больницы Инова Александрия, Александрия, Вирджиния.

Доктор Скилиро — доктор медицины, акушерство и гинекология, Миланский университет Бикокка, Монца, Италия.

Д-р Локателли — адъюнкт-профессор Миланского университета Бикокка, Монца, Италия, и директор отделения акушерства и гинекологии больницы Карате-Джуссано, АО Вимеркате-Дезио, Италия.

Ни у одного из авторов нет конфликта интересов, о котором необходимо сообщить в отношении содержания этой статьи.

Оценка объема амниотической жидкости (ОАЖ) является неотъемлемой частью антенатальной ультразвуковой оценки во время скрининговых обследований, целенаправленных анатомических исследований и тестов, оценивающих состояние плода. Аномальный AFV был связан с повышенным риском перинатальной смертности и несколькими неблагоприятными перинатальными исходами, включая преждевременный разрыв плодных оболочек (PROM), аномалии плода, аномальный вес при рождении и повышенный риск акушерских вмешательств. ¹

Недавний систематический обзор продемонстрировал связь между маловодием, массой тела при рождении <10-го процентиля и перинатальной смертностью, а также между многоводием, массой тела при рождении >90-го процентиля и перинатальной смертностью. Однако прогностическая способность только AFV в целом была плохой. ²

Как оценить ОАЖ

Ультразвуковое (УЗИ) исследование является единственным практическим методом оценки ОАЖ. Субъективную оценку AFV следует проводить при каждом дородовом УЗИ; он имеет согласие внутри и между наблюдателями 84% и 96% соответственно. ³ Однако субъективная оценка не дает числового значения, которое можно было бы использовать для сравнения пациентов и отслеживания динамики ОАЖ во времени. Объективные показатели следует использовать, если субъективная оценка не соответствует норме у пациенток с повышенным перинатальным риском (таблица 1), а также у всех пациенток, обследованных в конце третьего триместра или в послеродовом периоде.

Индекс амниотической жидкости (AFI) и один из самых глубоких карманов (SDP) являются наиболее часто используемыми полуколичественными методами. УЗД с цветовым допплеровским картированием не улучшает диагностическую точность УЗ-оценок ОАЖ. ⁴ Однако это может быть полезно в случаях, когда визуализация свободных от пуповины карманов жидкости затруднена (например, при ожирении).

AFI рассчитывается путем суммирования глубины в сантиметрах 4 различных очагов жидкости, не содержащих пуповины или конечностей плода, в 4 абдоминальных квадрантах с использованием пупка в качестве контрольной точки и с датчиком, перпендикулярным полу.

SDP относится к вертикальному размеру самого большого кармана амниотической жидкости (с горизонтальным размером не менее 1 см), не содержащего пуповины или конечностей плода, и измеряется под прямым углом к ​​контуру матки и перпендикулярно полу. SDP — это критерий, используемый в биофизическом профиле для подтверждения адекватности AFV. ⁵

Наиболее часто используемыми ультразвуковыми диагностическими критериями аномалий AFV являются многоводие: SDP > 8 см или AFI > 25 см, и маловодие: SDP < 2 см или AFI < 5 см. ⁶

Ультразвуковые оценки ОАЖ плохо коррелируют с прямыми измерениями амниотической жидкости. ⁷ В таблице 2 перечислены диагностические показатели измерения ОАЖ по отношению к фактическому объему, измеренному с помощью разбавления красителя (многоводие определяется как ОАЖ <500 мл; многоводие определяется как > 1500 мл).

Использование процентилей, а не фиксированных пороговых значений, не повышает точность AFI при определении низкого или высокого AFV. ⁸ В таблице 3 представлены наиболее распространенные ошибки при оценке AFV.

Преимущества и ограничения AFI и SDP

Обзор, сравнивающий AFI и SDP, показал, что использование AFI приводит к гипердиагностике маловодия, что приводит к ненужным вмешательствам (например, индукция родов), которые часто способствуют увеличению заболеваемости без улучшения перинатальные исходы. ⁹ Таким образом, измерение SDP может быть более подходящим методом для оценки AFV во время наблюдения за плодом в недоношенном периоде, когда ложноположительные диагнозы могут привести к ятрогенным преждевременным родам.

Недавний систематический обзор сообщает об улучшении положительного отношения правдоподобия (LR) SDP по сравнению с AFI для прогнозирования неблагоприятного перинатального исхода (LR 6,2, 95% ДИ 2,3–16,9 против 2,7, 95% ДИ, 1,3–5,7), но не для масса тела при рождении <10-го процентиля (LR 2,6, 95% ДИ 1,7–4,0 против 2,6, 95% ДИ, 1,9–3.5) при маловодии. ²

Для повышения надежности результатов может оказаться полезным повторить измерения при наличии аномальных значений. Результаты оценки AFV должны быть объединены с другими клиническими и ультразвуковыми исследованиями для оптимальной интерпретации их значимости и для ведения беременности.

Маловодие

Распространенность и причины

Частота снижения AFV варьируется от 0,5% до 5%, в зависимости от исследуемой популяции и определения маловодия. Этиология варьируется в зависимости от тяжести и триместра, в котором диагностируется маловодие.

Маловодие в первом триместре встречается редко и обычно связано с неблагоприятным исходом. Причины включают врожденные аномалии сердца, хромосомную анеуплоидию, гибель плода и разрыв плодных оболочек. На этой стадии олигогидрамнион также может быть вызван ятрогенными причинами (т. е. постхорионическим забором ворсинок) или его причина может быть неизвестна. ^10,11

Маловодие — нечастая находка во втором триместре. Причины на этой стадии включают врожденную обструкцию мочевыводящих путей (51%), преждевременный ДРПО (34%), отслойку плаценты, амниохориальное отделение (7%) и ранний и тяжелый ЗРП (5%). Причина неизвестна в 3% случаев. ^11,12

В третьем триместре частота маловодия составляет 3-5% при поздних недоношенных беременностях и 5-11% между 40 нед и 41,6 нед гестации. ^13-15 Причины на этих стадиях включают PROM, FGR, отслойку плаценты, амниохориальное отделение и аномалии плода. На этой стадии олигогидрамнион также может быть вызван ятрогенными причинами (например, ингибиторами АПФ или ингибиторами простагландинсинтазы) или неизвестными причинами. ^12,15

Последствия

Во втором триместре более продолжительное маловодие увеличивает риск гипоплазии легких, аномальной растяжимости грудной клетки, деформаций и контрактур конечностей. ¹

Маловодие в срок увеличивает риск стимуляции родов, риск записи сердечного ритма плода категории II (ЧСС) во время родов и обращения к кесареву сечению. Его влияние на неблагоприятный неонатальный исход документировано менее четко. ^1,14

Ведение

Пограничный AFI (5,1 см–8 см)

Недостаточно доказательств для cm5 линии, на которой можно было бы основывать рекомендацию по любому вмешательству в cm5.1 ) в третьем триместре. Сонографическая оценка биометрии плода может быть рассмотрена, поскольку ЗРП может быть связан со снижением ОАЖ. ²

Обычно это состояние контролируется (например, повторная оценка AFV два раза в неделю), поскольку со временем оно может ухудшиться. Если последующая оценка AFV в норме, наблюдение может быть прекращено.

Маловодие (AFI ≤ 5 см или SDP <2 см)

Важно исключить аномалии мочеиспускания плода, ЗРП и ДРПО, и это может быть сделано путем оценки анатомии плода (если это не было сделано ранее), измерения биометрии плода , а также проведение соответствующих анализов вагинальных выделений для подтверждения или исключения ПРПО (т. е. экспресс-тесты с полосками). Тип оценки зависит от гестационного возраста на момент постановки диагноза маловодие. Например, визуализация нормальных мочевыводящих путей плода с мочевым пузырем во время анатомического сканирования на 16-20 неделе беременности может указывать на некоторые другие причины маловодия, такие как PROM, если диагноз поставлен после 20 недель. Если визуализация анатомии плода затруднена из-за маловодия, можно рассмотреть возможность трансабдоминальной амниоинфузии (таблица 4).

Маловодие, связанное с коморбидными состояниями

В этом случае тактика ведения определяется коморбидным состоянием. ¹² В частности:

— Мочевые аномалии: Если аномалии несовместимы с перинатальной выживаемостью (например, двусторонняя агенезия почек) и пациентка решает сохранить беременность, наблюдения за плодом следует избегать. Если состояние совместимо с перинатальной выживаемостью, консультация детского уролога может пролить свет на оптимальные сроки родов в зависимости от размера плода и типа аномалии. Однако аномалии мочеиспускания обычно не влияют на сроки родов.

— ЗРП: Наличие олигогидрамниона является клинически важным предиктором исхода, особенно в сочетании с предполагаемой массой плода менее третьего процентиля (P = 0,007). ¹⁶ Однако сообщалось о ложноотрицательных результатах клинической или сонографической оценки расчетной массы плода. При неосложненной доношенной беременности риск массы тела при рождении ниже 10-го процентиля был зарегистрирован у плодов с данными УЗИ, соответствующими гестационному возрасту, и изолированным маловодием (ИАЖ < 5 см). ¹⁴ Допплерография пупочной артерии была предложена для выявления случаев маловодия, обреченных на неблагоприятный исход, независимо от расчетной массы плода. ^17,18

— PROM : При наличии PROM остаточная AFV не должна влиять на пренатальное ведение до 34 недель беременности, когда обычно рекомендуются роды. ¹⁹ Опасным осложнением PPROM до 22 недель является легочная гипоплазия, связанная с ранним ангидрамнионом.

Изолированное маловодие

Если у нормально растущего плода не обнаружено сопутствующих заболеваний, следует учитывать гестационный возраст.

— Недоношенность : Как обсуждалось выше, в доношенном периоде следует использовать SDP, а не AFI. В большинстве случаев SDP <2 см не следует использовать как единственное показание для родоразрешения; возможно пролонгирование беременности под тщательным наблюдением. ¹³ Полная и персистирующая ангидрамнион обычно считается показанием для родоразрешения после 32–34 недель, хотя исследования не доступны для руководства тактикой.

Можно попытаться провести гидратацию матери (в рамке) и повторно оценить AFV через несколько часов. При наличии изолированного и стойкого маловодия следует проводить наблюдение за плодом два раза в неделю; роды могут быть ускорены из-за неутешительного исследования плода или достижения доношенной беременности, когда потенциальный риск, связанный с маловодием, выше, чем связанный с родами.

— Доношенный и переношенный : Изолированное маловодие не редкость. Когортные исследования показали связь между олигогидрамнионом и более высокой частотой индукции родов и кесарева сечения из-за неудовлетворительной записи ЧСС, ²⁰ , а также неблагоприятный перинатальный исход. ^21,14 Динамика ОАВ в пределах нормы не имеет прогностического значения. ²² Некоторые медицинские работники вызывают роды при маловодии в срок, чтобы снизить перинатальную заболеваемость и смертность, хотя качество доказательств низкое, а степень рекомендации слабая. ²³

Действительно, в литературе отсутствуют рандомизированные клинические испытания для изучения того, приводят ли вмешательства к улучшению перинатальных исходов. ¹⁵ Обнаружение снижения ОАЖ всегда должно сочетаться с другими прогностическими факторами (включая шейную шкалу Бишопа), чтобы обеспечить более точное прогнозирование исхода и информирование тактики лечения. ²

Многоводие

Распространенность и причины

Распространенность многоводия колеблется от 1% до 2%. ^1,25 В таблице 5 представлены наиболее часто используемые пороговые значения для AFV в зависимости от тяжести многоводия. ^1,25

Идиопатическое многоводие чаще всего протекает в легкой форме (55%). Причины многоводия включают неконтролируемый диабет матери; крупный для гестационного возраста плод или масса тела при рождении >90-го процентиля; двигательные расстройства (нервно-мышечные расстройства), влияющие на проглатывание плодом амниотической жидкости; и многоплодная беременность (чаще всего в контексте трансфузионного синдрома близнецов, связанного с маловодием у однояйцевых близнецов).

Некоторые аномалии развития плода (связанные или не связанные с генетическими заболеваниями) чаще связаны с тяжелым многоводием; сочетание ЗВР и многоводия свидетельствует о хромосомной анеуплоидии (т.е. трисомии 18 или 13). ²⁶ В таблице 6 представлены аномалии плода, описанные в связи с многоводием. Визуализации анатомии плода может препятствовать чрезмерный объем амниотической жидкости (плод может располагаться далеко от датчика УЗИ или движения плода могут быть чрезмерными). Положение матери в положении лежа на боку или выполнение амниоредукции может облегчить УЗИ-визуализацию (таблица 6).

Редкие состояния, связанные с многоводием, включают анемию плода и/или сердечную недостаточность (например, многоводие с водянкой), опухоли плаценты (например, хориоангиомы) и врожденные инфекции. После рождения в 25% случаев диагностируется аномалия, которая до рождения считалась идиопатической. ²⁹

Последствия

Полигидрамниос связан с повышенным риском потворного исхода беременности (в дополнение к соответствующим морфологическим аномам): Утверждаемый соблюдение, соблюдение в пенсии, предыдущая в пенсии, соблюдение, соблюдение, составное, соблюдение, соблюдение, предварительное, составное, составное, соблюдение. («зеркальный синдром»), неправильное предлежание плода, макросомия, выпадение пуповины, отслойка при разрыве плодных оболочек, послеродовая атония матки.

Эти осложнения увеличивают риск кесарева сечения и госпитализации новорожденных в реанимацию. ² Общая перинатальная смертность при изолированном многоводии увеличивается в 2-5 раз по сравнению с беременностями с нормальной ФП. ² Недавно сообщалось, что частота неблагоприятных исходов ниже при наличии повышенного (>8 см) SDP, но нормального AFI (<25 см), чем при отклонении от нормы обоих измерений. Это наблюдение предполагает, что диагностика многоводия на основе AFI является более точной. ²⁵

Ведение

Первичная оценка

Провести всестороннее ультразвуковое исследование биометрии плода, поиск аномалий, признаков внутриутробной инфекции (например, спленомегалии, печени, гепатомегалии) или кальциноза водянка плода. Наблюдайте за движениями плода, чтобы исключить неврологические заболевания. Получите максимальную систолическую скорость в средней мозговой артерии, чтобы исключить анемию плода. Осмотрите плаценту с помощью цветовой и энергетической допплерографии, чтобы исключить гемангиомы плаценты.

Если это не было сделано, проведите скрининг на сахарный диабет, поскольку сообщалось о линейной зависимости между AFI и процентилями массы тела при рождении в популяции с плохо контролируемым диабетом. ³⁰

Многоводие, связанное с сопутствующими заболеваниями

При обнаружении врожденных аномалий и/или ЗРП , запросить хромосомный анализ плода или микрочиповое исследование, а также исследование плазмы матери для исключения врожденных инфекций (например, цитомегаловирус, токсовирус и т.д.).

Если обнаружена водянка плода , попросите непрямого Кумбса исключить иммунную этиологию, а также провести тестирование матери для исключения врожденных инфекций. Также оцените наличие признаков сердечной недостаточности (например, трехстворчатая регургитация, пульсация в пупочной вене). Если многоводие связано с другими состояниями, лечение основано на основном состоянии.

Изолированное многоводие

Мониторинг состояния плода Из-за вышеупомянутой связи между многоводием и неблагоприятным акушерским исходом некоторые эксперты предложили проводить тестирование плода при наличии многоводия (например, НСТ еженедельно до родов). ³¹ Проверяйте AFV по крайней мере каждые 2–3 недели и биометрию плода каждые 4 недели.

Биофизический профиль (БФП) может потребоваться, если при регистрации ЧСС возникают трудности. Будьте осторожны при интерпретации оценки АД при наличии многоводия, так как 2 балла для ОАЖ в этих случаях не обязательно являются обнадеживающими. Например, BPP может достигать 8/10 (на 2 балла меньше за неудовлетворительную NST) при наличии гипоксемии плода и наличии неконтролируемого диабета у матери.

Лечение тяжелого и симптоматического многоводия

Помимо наблюдения за состоянием плода, могут быть реализованы меры по уменьшению количества амниотической жидкости, включая амниоредукцию (таблица 7). До 34 недель процедуре может предшествовать профилактическое введение матери стероидов для увеличения зрелости легких плода (в случае, если процедура приводит к преждевременным родам и родоразрешению или вызывает отслойку плаценты).

Хотя тесты на зрелость легких плода можно оценить во время амниоредукции после 34 недель, их полезность ограничена, поскольку на сроки родов в основном влияют сопутствующие аномалии (с возможной необходимостью неонатальных корректирующих операций) и материнские симптомы.

Своевременное родоразрешение

При многоводии от легкой до умеренной степени с обнадеживающим исследованием плода нет необходимости изменять стандартную акушерскую тактику.

При тяжелом многоводии следует соблюдать осторожность во время разрыва плодных оболочек, чтобы избежать выпадения или отслойки пуповины. Одним из решений является выполнение амниоредукции в начале родов; в качестве альтернативы мембраны могут быть проколоты, чтобы обеспечить постепенное вытекание жидкости, или могут быть разорваны при раннем раскрытии шейки матки, потому что выпадение петли пуповины более распространено по мере увеличения раскрытия шейки матки.

Резюме

Аномалии AFV, будь то уменьшенные или чрезмерные, должны побудить к оценке основных причин. Уровень оценки и потенциальная этиология зависят от беременности на момент постановки диагноза, сопутствующих УЗ-аномалий и состояния матери.

Каталожные номера
 

1.     Harman CR. Аномалии амниотической жидкости. Семин Перинатол. 2008;32(4):288–294.

2.     Morris R, Meller CH, Tamblyn J, et al. Ассоциация и прогноз измерений амниотической жидкости для неблагоприятного исхода беременности: систематический обзор и метаанализ. БЖОГ. 2014;121(6):686–699.

3.     Гольдштейн Р.Б., Филли Р.А. Сонографическая оценка объема амниотической жидкости. Субъективная оценка по сравнению с карманными измерениями. J Ultrasound Med .1988;7(7):363–369.

4.     Magann EF, Chauhan SP, Barrilleaux PS, Whitworth NS, McCurley S, Martin JN. Ультразвуковая оценка объема амниотической жидкости: цветовая допплеровская гипердиагностика маловодия. Акушер-гинеколог. 2001;98(1):71–74.

5.     Magann EF, Isler CM, Chauhan SP, Martin JN Jr. Оценка объема амниотической жидкости и биофизический профиль: путаница критериев. Акушерство Гинекол . 2000;96(4):640–642.

6.     Практический бюллетень ACOG № 101: УЗИ при беременности. Февраль 2009 г.

7.     Magann EF, Chauhan SP, Barrilleaux PS, Whitworth NS, Martin JN. Индекс амниотической жидкости и единственный самый глубокий карман: слабые индикаторы аномальных амниотических объемов. Акушер-гинеколог. 2000;96(5 часть 1):737–740.

8.     Magann EF, Doherty DA, Chauhan SP, Busch FW, Mecacci F, Morrison JC. Насколько хорошо работают индекс амниотической жидкости и индексы одного глубочайшего кармана (ниже 3-го и 5-го и выше 9-го)?5-й и 97-й процентили) предсказывают маловодие и многоводие? Am J Obstet Gynecol . 2004;190(1):164–169.

9.     Набхан А.Ф., Абдельмула Ю.А. Индекс амниотической жидкости в сравнении с единственным самым глубоким вертикальным карманом в качестве скринингового теста для предотвращения неблагоприятного исхода беременности. Кокрановская база данных Syst Rev . 2008;16(3):CD006593.

10. Бромли Б., Харлоу Б.Л., Лабода Л.А., Бенасерраф Б.Р. Небольшой размер плодного яйца в первом триместре: предиктор неблагоприятного исхода плода. Радиология. 1991;178(2):375–377.

11. Бронштейн М., Блюменфельд З. Маловодие в первом и начале второго триместра — предиктор неблагоприятного исхода плода, за исключением ятрогенного маловодия после биопсии ворсин хориона. Ультразвуковой акушер Gynecol . 1991;1(4):245–249.

12. Шипп Т.Д., Бромли Б., Паукер С., Фриголетто Ф.Д. мл., Бенасерраф Б.Р. Исход одноплодной беременности с выраженным маловодием во втором и третьем триместрах. Ультразвуковой акушер Gynecol . 1996;7(2):108–113.

13. Мур Т.Р. Роль оценки амниотической жидкости в показанных преждевременных родах. Семин Перинатол. 2011;35(5):286–291.

14. Locatelli A, Vergani P, Toso L, Verderio M, Pezzullo JC, Ghidini A. Перинатальные исходы, связанные с маловодием при неосложненной доношенной беременности. Arch Gynecol Obstet . 2004;269(2):130–133.

15. Росси А.С., Префумо Ф. Перинатальные исходы изолированного маловодия при доношенной и переношенной беременности: систематический обзор литературы с метаанализом. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2013;169(2):149–154.

16. Unterscheider J1, Daly S, Geary MP, et al. Оптимизация определения задержки внутриутробного развития: многоцентровое проспективное исследование PORTO. Am J Акушер-гинеколог. 2013;208(4):290.e1–6.

17. Кэрролл Б.К., Брунер Дж.П. Допплерометрия артерий пуповины при беременности, осложненной маловодием. J Reprod Med. 2000;45(7):562–566.

18. Моралес-Роселло Дж., Халил А., Морландо М., Папагеоргиу А., Бхид А., Тилаганатан Б. Изменения доплеровского метода плода как маркер недостижения потенциала роста в срок. УЗИ Акушерство Gynecol . 2014;43(3):303–310.

19. Американский колледж акушеров и гинекологов. Бюллетень практики № 139. Преждевременный разрыв плодных оболочек. Акушерство Гинекол . 2013;122(4):918–930.

20. Ghosh Ghosh, Marsal K, Gudmundsson S. Индекс амниотической жидкости при беременности с низким риском как тест при поступлении в родильное отделение. Acta Obstet Gynaecol Scand . 2002;81(9):852–855.

21. Кейси Б.М., Макинтайр Д.Д., Блум С.Л. и др. Исходы беременности после дородовой диагностики маловодия на сроке беременности 34 недели или позднее. Am J Obstet Gynecol .2000;182(4):909–912.

22. Локателли А., Загарелла А., Тосо Л., Асси Ф., Гидини А., Биффи А. Серийная оценка индекса амниотической жидкости при неосложненной доношенной беременности: прогностическое значение уменьшения амниотической жидкости. J Matern Fetal Neonatal Med . 2004;15(4):233–236.

23. Мозуркевич Э., Чилимиграс Дж., Кёпке Э., Китон К., Кинг В.Дж. Показания к индукции родов: обзор наилучших доказательств. БДЖОГ . 2009;116(5):626–636.

24. Хофмейр Г.Дж., Гюльмезоглу А.М. Гидратация матери для увеличения объема амниотической жидкости при маловодии и нормальном объеме амниотической жидкости. Cochrane Database Syst Rev. 2002;1:CD000134.

25. При-Пас С., Халек Н., Фукс К.М., Симпсон Л.Л. Максимальный индекс амниотической жидкости как прогностический фактор при беременности, осложненной многоводием. Ультразвуковой акушер Gynecol . 2012;39(6):648–653.

26. Сиклер Г.К., Нюберг Д.А., Сохаи Р., Люти Д.А. Многоводие и задержка внутриутробного развития плода: зловещее сочетание. Дж УЗИ Мед . 1997;16(9):609–614.

27. Эллиот Дж. П., Сойер А. Т., Радин Т. Г., Стронг Р. Е. Большой объем лечебного амниоцентеза при лечении многоводия. Акушерство Гинекол . 1994;84(6):1025–1027.

28. Leung WC, Jouannic JM, Hyett J, Rodeck C, Jauniaux E. Осложнения, связанные с процедурой быстрого амниодренажа при лечении многоводия. Ультразвуковой акушер Gynecol . 2004;23(2):154–158.

29. Абеле Х., Старз С., Хупманн М., Язди Б., Ралл К., Каган К.О. Идиопатическое многоводие и постнатальные аномалии. Диагностика плода . 2012;32(4):251–255.

30. Винк Дж.Ю., Поджи С.Х., Гидини А., Спонг С.Ю. Индекс амниотической жидкости и масса тела при рождении: есть ли связь у диабетиков с плохим гликемическим контролем? Am J Obstet Gynecol . 2006;195(3):848–850.

31. Маганн Э.Ф., Чаухан С., Доэрти Д.А. Обзор идиопатического многоводия и исходов беременности. Акушерско-гинекологическое обследование . 2007; 62: 795–802.

Многоводие — диагностика и лечение

Диагноз

Если ваш лечащий врач подозревает многоводие, он или она проведет УЗИ плода. Этот тест использует высокочастотные звуковые волны для создания изображений вашего ребенка на мониторе.

Если первоначальное УЗИ показывает признаки многоводия, ваш поставщик медицинских услуг может провести более подробное УЗИ. Он или она оценит объем амниотической жидкости (AFV), измерив самый большой и глубокий карман жидкости вокруг вашего ребенка. Значение AFV 8 сантиметров и более свидетельствует о многоводии.

Альтернативным способом измерения амниотической жидкости является измерение самого большого кармана в четырех конкретных частях матки. Сумма этих измерений составляет индекс амниотической жидкости (ИАЖ). AFI 25 сантиметров и более указывает на многоводие. Ваш лечащий врач также проведет подробное ультразвуковое исследование, чтобы диагностировать или исключить врожденные дефекты и другие осложнения.

Ваш лечащий врач может предложить дополнительное обследование, если у вас диагностировано многоводие. Тестирование будет основываться на ваших факторах риска, подверженности инфекциям и предыдущих оценках вашего ребенка. Дополнительные тесты могут включать:

• Анализы крови. Могут быть предложены анализы крови на инфекционные заболевания, связанные с многоводием.
• Амниоцентез. Амниоцентез — это процедура, при которой образец амниотической жидкости, содержащий клетки плода и различные химические вещества, вырабатываемые ребенком, берется из матки для анализа. Тестирование может включать анализ кариотипа, используемый для скрининга хромосом ребенка на наличие аномалий.

Если у вас диагностировано многоводие, ваш лечащий врач будет внимательно следить за вашей беременностью. Мониторинг может включать следующее:

• Нестрессовый тест. Этот тест проверяет, как частота сердечных сокращений вашего ребенка реагирует на его движения. Во время теста вы будете носить на животе специальное устройство для измерения частоты сердечных сокращений ребенка. Вас могут попросить съесть или выпить что-нибудь, чтобы сделать ребенка активным. Устройство, похожее на зуммер, также можно использовать, чтобы разбудить ребенка и побудить его к движению.
• Биофизический профиль. Этот тест использует ультразвук для получения дополнительной информации о дыхании, тонусе и движениях вашего ребенка, а также об объеме амниотической жидкости в вашей матке. Его можно совмещать с нестрессовым тестом.

Дополнительная информация

• Амниоцентез
• Глюкозный тест
• Нестрессовый тест

Лечение

Легкие случаи многоводия редко требуют лечения и могут пройти сами по себе. Даже в тех случаях, которые вызывают дискомфорт, обычно можно справиться без вмешательства.

В других случаях лечение основного заболевания, например диабета, может помочь устранить многоводие.

Если у вас возникли преждевременные роды, одышка или боль в животе, вам может потребоваться лечение — возможно, в больнице. Лечение может включать:

• Дренаж избытка амниотической жидкости. Ваш лечащий врач может использовать амниоцентез для дренирования избытка амниотической жидкости из матки. Эта процедура сопряжена с небольшим риском осложнений, включая преждевременные роды, отслойку плаценты и преждевременный разрыв плодных оболочек.
• Лекарства. Ваш поставщик медицинских услуг может назначить пероральный препарат индометацин (Indocin), чтобы помочь уменьшить выработку мочи плода и объем амниотической жидкости. Индометацин не рекомендуется применять после 31 недели беременности. Из-за риска проблем с сердцем плода может потребоваться мониторинг сердца вашего ребенка с помощью эхокардиограммы плода и ультразвуковой допплерографии. Другие побочные эффекты могут включать тошноту, рвоту, кислотный рефлюкс и воспаление слизистой оболочки желудка (гастрит).

После лечения ваш врач по-прежнему будет контролировать уровень амниотической жидкости примерно каждые одну-три недели.

Если у вас многоводие от легкой до умеренной степени, вы, скорее всего, сможете выносить ребенка до срока в 39 или 40 недель. Если у вас тяжелое многоводие, ваш лечащий врач обсудит подходящие сроки родов, чтобы избежать осложнений для вас и вашего ребенка.

Многоводие может вызывать беспокойство во время беременности. Работайте со своим поставщиком услуг по уходу за беременными, чтобы гарантировать, что вы и ваш ребенок получите наилучший уход.

Дополнительная информация

• Амниоцентез

Записаться на прием в клинику Mayo Clinic

Подготовка к приему

Скорее всего, вы начнете с разговора со своим лечащим врачом. Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к приему и узнать, чего ожидать от врача.

Что вы можете сделать

Перед визитом:

• Запишите любые симптомы, которые вы испытываете, , в том числе, когда они впервые появились и как они изменились с течением времени.
• Запишите ключевую личную информацию, включая любые другие заболевания, от которых вы лечитесь.
• Составьте список всех лекарств, витаминов или пищевых добавок, которые вы принимаете.
• Попросите друга или члена семьи сопровождать вас, по возможности , на прием. Присутствие кого-то еще может помочь вам вспомнить что-то, что вы забыли или пропустили.
• Запишите вопросы, чтобы задать своему врачу.

Подготовка списка вопросов поможет вам максимально эффективно проводить время с врачом. При многоводии необходимо задать следующие основные вопросы:

• Какие анализы мне нужны? Как скоро мне нужно пройти тестирование?
• Какой подход к лечению вы рекомендуете?
• Нужно ли мне соблюдать какие-либо ограничения активности?
• Какие неотложные признаки и симптомы следует наблюдать дома?
• Как это состояние может повлиять на моего ребенка?
• Если я снова забеременею, это повторится?
• У вас есть печатная информация, которую я могу взять с собой? Какие сайты вы рекомендуете для получения дополнительной информации?

Чего ожидать от вашего врача

Ваш врач, скорее всего, проведет медицинский осмотр и проведет некоторые анализы, включая ультразвуковое исследование.